Skorpiony - strona popularno-naukowa

Ważne artykuły...

Wstęp

Ukłucia skorpionów stanowią poważny problem zdrowia publicznego w wielu krajach Trzeciego Świata. Szczególnie częstym problemem są w rejonie Sahelu Tropikalnego, w południowych Indiach, na Bliskim Wschodzie, w Meksyku oraz południowej części Ameryki Łacińskiej. Szacuje się, iż rocznie dochodzi do 1,2 miliona ukłuć przez skorpiony, co doprowadza do śmierci 3250 ludzi (0,27%) . Na każdą osobę zabitą przez jadowitego węża przypada 10 zabitych przez skorpiony. W samym Meksyku rocznie odnotowuje się ponad 1000 śmiertelnych przypadków. Z kolei w USA potwierdzono jedynie 4 śmiertelne przypadki w przeciągu ostatnich 11 lat .

Z przeszło 1900 opisanych gatunków skorpionów jedynie około 50 stanowi realne zagrożenie dla ludzi. Ukłucie skorpiona może wywołać wiele objawów; począwszy od niewielkich, lokalnych zmian skórnych, aż po objawy neurologiczne czy poważne zaburzenia funkcjonowania układu oddechowego czy sercowo-naczyniowego. Ukłucie większości gatunków wywoła słabą, miejscową reakcję, którą możemy opanować w prosty sposób za pomocą powszechnie dostępnych leków przeciwbólowych, przeciwhistaminowych, ewentualnie terapii wspomagającej. Ten artykuł będzie skupiał się na skutkach ukłuć gatunków ogólnie uznawanych za groźne dla człowieka.

Praktycznie wszystkie skorpiony z tej grupy (za wyjątkiem Hemiscorpius) należą do rodziny Buthidae. Śmiertelnie groźni przedstawiciele Buthidae należą do rodzajów takich jak: Buthus, Parabuthus, Mesobuthus, Tityus, Leiurus, Androctonus;orazCentruroides.

Miejsce uklute przez Mesobuthus gibbosus

Patofizjologia

Skorpiony polują używając pedipalpów do łapania i przytrzymywania ofiary; następnie wyginają metasomę aby dosięgnąć telsonem do zdobyczy i zaaplikować jad, nierzadko więcej niż raz. Skorpiony posiadają możliwość regulowania ilości wstrzykiwanego jadu, zazwyczaj jednorazowa dawka waha się w przedziale 0,1-0,6 mg. Jeżeli cały zapas jadu w gruczole zostanie zużyty, minie kilka dni, zanim zostanie odnowiony. Co ciekawe, niektóre gatunki posiadające duże zbiorniki jadowe (Parabuthus spp.) potrafią pryskać jadem na odległość.

Jeżeli do ukłucia dojdzie w pobliżu naczynia krwionośnego, jad jest bardzo szybko rozprowadzany po tkankach. Eksperymentalnie podany dożylnie jad wywołuje objawy już po 4-7 minutach po iniekcji, z maksymalną koncentracją w tkankach po upływie 30 minut i czasem półtrwania równym 4,2-13,4 godz. Jad i jego metabolity wydalane są zazwyczaj z moczem. Im szybciej jad dostanie się do krwioobiegu, tym wyższa będzie jego koncentracja, oraz tempo rozwoju objawów.

Jad skorpiona jest rozpuszczalną w wodzie, antygenową, heterogeniczną miksturą. Zawierającą wiele toksyn oraz innych składników. Jad składa się z różnych stężeń i proporcji neurotoksyn, kardiotoksyn, nefrotoksyn, toksyn hemolitycznych, fosfodiesteraz, fosfolipaz, hialuronidaz, glikozaminoglikanów, histaminy, serotoniny, tryptofanu oraz substancji wpływających na uwalnianie cytokin. Najważniejsze objawy, z klinicznego punktu widzenia podzielić można na: objawy ze strony układu nerwowo-mięśniowego; z układu autonomicznego; objawy miejscowe.

Głównym działaniem jadu jest blokowanie napięciowo-zależnych kanałów jonowych. Wiele objawów narządowych jest właśnie skutkiem zaburzeń przewodnictwa jonowego. Nadmierne pobudzenie układu autonomicznego jest przyczyną objawów ze strony układu krążeniowo-oddechowego, obserwowanych po ukłuciu przez niektóre gatunki. Objawy somatyczne nierzadko biorą się również z powodu nadmiernej stymulacji płytek nerwowo-mięśniowych. Dodatkowo, serotonina zawarta w jadze wzmacnia odczucia bólowe.
Najgroźniejszymi toksynami są występujące w dwóch klasach neurotoksyny. Obydwie klasy są termostabilne, mają niewielką masę cząsteczkową, są odpowiedzialne za objawy nerwowe oraz część objawów ze strony układu mięśniowego i sercowo-naczyniowego.

Toksyczność ostra

Średnia dawka śmiertelna (LD50) podskórnej iniekcji jadu dla myszy, w zależności od populacji może się różnić. Niestety ludzie są o wiele bardziej wrażliwi.
Pobieranie jadu od Tityus serrulatus - by Pedro Henrique Martins
    Leiurus quinquestriatus (Bliski Wschód) - 0,25 mg/kg Androctonus crassicauda (Arabia Saudyjska) - 0,08-0,5 mg/kg Centruroides noxius (Meksyk) - 0,26 mg/kg Androctonus mauritanicus (Afryka Północna) - 0,32 mg/kg Centruroides sp. Santa Maria (Ameryka Centralna) - 0,39 mg/kg Tityus serrulatus (Brazylia) - 0,43 mg/kg Buthus occitanus (Afryka Północna) - 0,9 mg/kg Centruroides sculpturatus (Południowozachodnie USA) - 1,12 mg/kg Mesobuthus eupeus (Iran) - 1,45 mg/kg Generalnie, u większości niebezpiecznych gatunków LD50 wynosi poniżej 1,5 mg/kg.

    Epidemiologia (USA)

    Łącznie na terenie USA zostało odnotowanych 13 000 ukłuć przez skorpiony. Mniej niż 1% ukłuć dorosłych osób kończy się śmiercią, jednak aż 25% dzieci poniżej 5 roku życia umiera jeśli nie zastosowano leczenia. Jedynie co 30 gatunek występujący na terenie USA stanowi zagrożenie dla ludzi. Na terenie USA zagrożenie stanowią przedstawiciele Centruroides.

    Śmiertelność

    Dokładne dane dotyczące sytuacji światowej nie są znane. Najczęściej do śmierci człowieka dochodzi w pierwszych 24 godzinach po ukłuciu, wtórnie do niewydolności układu oddechowego i/lub układu sercowo-naczyniowego.
    Dzieci oraz osoby starsze należą do grupy podwyższonego ryzyka. Małe dziecko, niska waga, wyższe stężenie jadu, względem masy ciała doprowadza do cięższych objawów Osoby w podeszłym wieku są wrażliwsze z kolei ze względu na obniżenie rezerw fizjologicznych oraz osłabienie. Współczynnik śmiertelność u nieleczonych dzieci wynosi 20%, u nieleczonych dzieci w wieku szkolnym 10%, u nieleczonych dorosłych 1%.
    Bazując na śmiercionośności, jad Androctonus australis oraz Leiurus quinquestriatus należą do najtoksyczniejszych.

    Obraz kliniczny

    Objawy mogą ograniczać się do nieszkodliwych zmian lokalnych w przypadku mało groźnych gatunków, lub osiągać postać niewydolności wielonarządowej kończącej się śmiercią w przypadku gatunków silnie jadowitych

    Symptomatologia wybranych gatunków

    • Mesobuthus, Tityus,oraz Leiurus – ciężkie objawy sercowo-naczyniowe.
    • Centruroides – objawy nerwowe.
    • Hemiscorpius – martwica tkanek.

    Zmiany w obrazie krwi

    • Jad gatunków z rodzaju Hemiscorpius może wywołać leukocytozę i hemolizę krwi; opisywano ciężką hemolizę po ukłuciu Hemiscorpius lepturus.
    • Zaburzenia poziomu elektrolitów – u pacjentów z objawami takimi jak: ślinotok, wymioty, biegunka.
    • Jad w dużym stężeniu ma właściwości antykoagulacyjne. Defibrynacja została opisana po ukłuciu przez Hottentotta tamulus
    • Hiperglikemia wywołana dysfunkcją trzustki i/lub wątroby.
    • Wzrost poziomu kinazy kreatynowej (CK) wywołany rabdomiolizą (pomocne badanie moczu). Hemoglobinuria (wtórna do hemolizy wywołanej jadem H. lepturus) oraz mioglobinuria (wywołana rabdomiolizą) mogą doprowadzić do uszkodzenia nerek.
    • Wzrost poziomów amylazy trzustkowej i lipazy trzustkowej na skutek zapalenia trzustki (pancreatitis), które jest częstym następstwem ukłucia przez Tityus trinitatis,
    • Podniesione poziomy aminotransferazy asparaginowej (AspAT) oraz aminotransferazy alaninowej (ALT) wywołane uszkodzeniem wątroby.
    • W ciągu kilku godzin od iniekcji odnotowuje się wzrost stężeń katecholamin, aldosteronu, reniny, angiotensyny oraz hormonu antydiuretycznego. Podwyższony poziom utrzymuje się do 6 godzin, po czym stopniowo się normalizuje.
    • Poziom interleukiny 1 (IL–1) ulega podniesieniu.
    • W ciężkich przypadkach odnotowuje się również podwyższony poziom IL-6, γ-interferonu oraz GM-CSF.

    Leczenie

    Opieka przedambulatoryjna

    • Pierwotna ocena drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia (ABC pierwszej pomocy).
    • Ekstrakcja jadu podciśnieniem może być pomocna, jednak w przypadku jadu skorpionów nie zostało to przebadane.
    • W razie potrzeby należy pacjenta zaintubować oraz uzyskać dostęp naczyniowy.

    Opieka ambulatoryjna

    1) Ocena stanu pacjenta
    Centruroides – 4-stopniowa skala:
    • Stopień I – Miejscowy ból i/lub parestezja.
    • Stopień II – Do objawów ze stopnia I dochodzą ból i/lub parestezja w różnych, dalekich od miejsca ukłucia częściach ciała.
    • *Stopień III - Dysfunkcja nerwów czaszkowych / układu autonomicznego lub dysfunkcja przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (układu somatycznego).
      • Dysfunkcja nerwów czaszkowych – zaburzenia widzenia, opsoklonia, ślinotok, fascykulacja języka, dysfagia, dysfonia, problemy związane z górnymi drogami oddechowymi.
      • Dysfunkcja przewodnictwa nerwowo-mięśniowego – Niepokój, drgawki, niekontrolowane trzęsienie się kończyn (często mylone z epizodem padaczki).
    • *Stopień IV – Dysfunkcje zarówno układu autonomicznego jak i układu somatycznego.

    * Stopnie, w których mogą pojawić się przypadki śmiertelne[4]. Obecnie przypadki dzieli się na nie-układowe (stopnie I i II) oraz układowe (stopnie III i IV).

    Androctonus australis – tzw. Hector Hospitalization Score:

    • Priapizm: +3
    • Wymioty: +2
    • Skurczowe ciśnienie krwi (SBP) 160: +2
    • Temperatura ;38ºC: +1
    • Tętno 100 uderzeń na minutę: +1
    Łącznie ≥2 = Hospitalizacja.
    2) Leczenie miejscowe
    • Obłożenie lodem miejsca ukłucia zmniejsza ból oraz spowalnia absorpcję jadu poprzez naczynia. Działanie jest najskuteczniejsze w ciągu 2 godzin po iniekcji.
    • Unieruchomienie ukłutej kończyny i usytuowanie jej poniżej serca, spowalnia to rozprzestrzenianie się jadu.
    • Uspokojenie pacjenta; niższe tętno oraz niższe ciśnienie krwi ograniczają dystrybucję jadu.
    • Powierzchniowa lub lokalna aplikacja środka anestetycznego w okolicę rany zmniejsza parestezję; prawdopodobnie jest to metoda skuteczniejsza niż opiaty.
    • W razie potrzeby profilaktyczne miejscowe podanie antybiotyku.
    • Profilaktyka przeciwtężcowa.
    • Podanie antybiotyku systemowo jeśli występują objawy wtórnej infekcji.
    • Podanie miorelaksantów w przypadku wystąpienia bolesnych skurczów (np. benzodiazepiny).
    3) Leczenie systemowe (jeśli zachodzi potrzeba)
    • Udrożnienie dróg oddechowych, sztuczne oddychanie, sprawdzenie oznak krążenia.
    • Monitoring pacjenta; pulsoksymetria, monitoring tętna, ciśnienia krwi, oddychania.
    • Podanie tlenu.
    • Dożylna płynoterapia w celu ograniczenia hipowolemii wywołanej wymiotami, biegunką, nadmiernym poceniem czy ślinotokiem.
    • Intubacja i sztuczne oddychanie w przypadku pacjentów, u których pojawił się bezdech; monitoring stężenia CO2 we krwi.
    • Profilaktyczne podanie kombinacji alfa- i beta-blokerów w celu ograniczenia zaburzeń sercowo-naczyniowych. Unika się stosowanie beta-blokerów samodzielnie, gdyż prowadzi to do niepożądanych alfa-adrenergicznych objawów.
    • Obrzęk płuc można opanować diuretykami, chociaż leki naczyniorozszerzające (takie jak prazosyna, nifedypina, nitroprusydek sodu, hydralazyna czy inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)) wykazują wyższą skuteczność. Leki działające inotropowo dodatnio (naparstnica) wykazują się niewielką skutecznością, z kolei dopamina pogarsza uszkodzenie mięśnia sercowego. Dobutamina wydaje się być najskuteczniejszym, a zarazem bezpiecznym lekiem inotropowym. Lekiem ostatniego rzutu do wyrównanie niedociśnienia opornego na płynoterapię jest norepinefryna.
    • Podanie atropiny w celu ograniczenia objawy ze strony układu przywspółczulnego.
    • Eksperymentalne podanie insuliny u zwierząt doświadczalnych ograniczyło uszkodzenia narządów wewnętrznych, szczególnie układu krążeniowo-oddechowego, niestety brak badań potwierdzających skuteczność u ludzi.
    • Podanie barbituranów i/lub benzodiazepin bywa pomocne przy ograniczaniu nadmiernego pobudzenia ruchowego.
    • Podanie kortykosteroidów jest kontrowersyjne; nie potwierdzono skuteczności działania w ograniczania szoku czy obrzęku.
    • Leczeniem z wyboru jest podanie antytoksyny ustabilizowanemu pacjentowi. Z racji wysokiej heterogeniczności składników jadu pomiędzy różnymi gatunkami skorpionów, antytoksyna dla jednego gatunku będzie miała niewielki wpływ na jad innego gatunku. Stąd dokładna identyfikacja gatunku jest bardzo ważna.
    • Antytoksyna znacząco obniża poziom krążącego, wolnego jadu w przeciągu kilku godzin. Objawy nie ustępują zaraz po podaniu surowicy, z racji iż nie wpływa ona na cząsteczki jadu związane już z docelowymi receptorami. Należy pamiętać o ryzyku wystąpienia szoku anafilaktycznego po podanie surowicy odpornościowej.
    • W niektórych przypadkach petydyna oraz morfina mogą wzmacniać działanie jadu. Również należy pamiętać, iż równoczesne stosowanie barbituranów z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi może doprowadzić do depresji układu oddechowego.

    Leki

    Antytoksyny

    Łącznie 22 różne surowice odpornościowe dla jadów skorpionów można znaleźć w indeksie antytoksyn opracowanym przez American Zoo and Aquarium Association. Jednakże użycie antytoksyn bywa kontrowersyjne. Wielu naukowców raportuje wzrost zachorowalności i śmiertelności oraz wydłużenie okresu hospitalizacji po użycie antytoksyny. Wielu klinicystów twierdzi iż zastosowanie antytoksyny nie może równać się terapii ogólnej, szczególnie w ciężkich przypadkach powodowanych przez przedstawicieli Buthidae. Również efekty uboczne stosowania surowicy (szok anafilaktyczny, choroba posurowicza) ograniczają jej użytkowość.

    Leki antyhistaminowe

    Blokują receptory odpowiedzialne za uwalnianie histaminy. W czasie reakcji alergicznej z komórek do krwi uwalniane są duże ilości histaminy, która m.in. rozszerza naczynia krwionośne wywołując i przyspieszając powstanie stanu zapalnego: zaczerwienienia, wysypki, opuchlizny itd. Owe leki wykazują większą skuteczność w zapobieganiu uwalnianiu histaminy niż odwracaniu skutków jej sekrecji.

    • Ranitydyna (Ranigast®)
      H2-bloker. W kombinacji z antagonistą H1 może być skuteczny przy ograniczeniu świądu, pokrzywki, czy kontaktowego zapalenia skóry w przypadkach gdy bloker H1 samodzielnie nie jest skuteczny. Należy używać go w połączeniu z antagonistami H1. Inne leki z grupy również są skuteczne (cymetydyna, famotydyna).
    • Feksofenadyna (Telfast®)
      Wybiórczy antagonista receptorów histaminowych H1, należy do III generacji tych leków. Skuteczne do niwelowania objawów alergicznych ukłucia przez skorpiona. Inne, pomocne leki z grupy: desloratadyna, lewocyteryzyna, Loratadyna (Claritine®) czy Cetyryzyna (Zyrtec®).

    Toksoid (anatoksyna) oraz immunoglobulina tężcowa

    Z powodu zagrożenia zasiedlenia rany sporami Clostridium tetani wskazane jest podanie anatoksyny tężcowej. U osób nieszczepionych, bądź w grupie ryzyka zalecane jest podanie immunoglobuliny przeciwtężcowej.

    Benzodiazepiny

    Poprzez zwiększenie aktywności GABA przeciwdziałają nadmiernej aktywności ruchowej oraz nadmiernemu pobudzeniu układu nerwowego.

    • Lorazepam
      Działanie przede wszystkim przeciwlękowe i uspokajające. Bywa stosowany jako lek nasenny. Stosunkowo długi okres półtrwania.
    • Midazolam
      Krótko-działająca benzodiazepina, podaje się ją we wlewie ciągłym w przypadku ciężkich objawów nerwowych.

    Barbiturany

    Używane do ograniczania nadpobudliwości wywołanej jadem.

    • Pentobarbital
      Krótko-działający barbituran, wykazuje działania uspokajające i przeciwdrgawkowe. Stosowany do indukcji tzw. śpiączki barbituranowej w przypadku ciężkich objawów ze strony układu nerwowego. Z powodu depresyjnego wpływu na ośrodek oddechowy wymagana jest uprzednia intubacja.

    Środki znieczulające miejscowo

    Wydaje się, iż wykazują wyższą skuteczność w kontroli bólu i parestezji w miejscu ukłucia aniżeli opiaty.
    Przykładowe leki: Bupiwakaina, lidokaina.

    Antagoniści receptorów adrenergicznych i leki rozszerzające naczynia

    Używane do znoszenia adrenergicznych, sercowo-naczyniowych objawów intoksykacji.
    • Prazosyna
      Lek hipotensyjny zmniejszający napięcie ściany naczyń krwionośnych i opór obwodowy; skuteczna w terapii obrzęku płuc.
    • Labetalol
      Blokuje zarówno receptory α1- jak i β1- i β2 -adrenergiczne. Hamuje również neuronalny wychwyt noradrenaliny. Obniża ciśnienie krwi.
    • Hydralazyna
      Rozluźnia mięśniówkę gładką naczyń krwionośnych; obniża ciśnienie tętnicze krwi.
    Centruroides sculpturatus - by Matt Simon

    Leki antycholinergiczne (cholinolityki)

    Używane do zwalczania objawów cholinergicznych. Tradycyjnie są stosowane do ograniczania sekrecji w drzewie oskrzelowym (bronchorrhea), jednak w przypadku intoksykacji jadem skorpiona opisano znaczący, negatywny wpływ na układ krążeniowo-oddechowy. Cholinolityki mogą wręcz nasilić obrzęk płuc oraz zwiększyć nadciśnienie tętnicze, doprowadzając do tachykardii. Zdrugiej strony opisano niedawno skuteczność owej terapii w 5 pediatrycznych przypadkach ukłucia przez C. sculpturatus. Niestety wciąż brak odpowiednich badań na ten temat. Obecnie cholinolityki zalecane są jedynie do objawowego leczenia naczyniowo wywołanej bradykardii.

    • Atropina (podanie IV/IM)
      Odwracalny bloker receptorów muskarynowych. Zwiększa tętno poprzez działanie wagolityczne, skutkuje to wzrostem objętości wyrzutowej serca. Stosowana również do terapii śluzotoku oskrzelowego.

    Leki wazopresyjne / o działaniu inotropowym dodatnim

    Pomocne w zwalczaniu niedociśnienia opornego na dożylną płynoterapię.
    • Norepinefryna
      Wskazaniem do podania jest niskie ciśnienie tętnicze nie reagujące na płynoterapię czy wodorowęglan sodu.
    • Dobutamina
      Lek sympatykomimetyczny wykazujący silne działanie na receptory β1. Zwiększa siłę skurczu mięśnia sercowego jednocześnie redukując opory naczyniowe.
    • Milrinon
      Inhibitor fosfodiesterazy typu 3-go. Wykazuje działanie inotropowe dodatnie, delikatne działanie chronotropowe dodatnie oraz rozszerza naczynia krwionośne.

    Komplikacje

    Opisano następujące komplikacje, konsekwencje ukłucia przez skorpiona:
    • Kardiomiopatia rozstrzeniowa.
    • Ankyloza (zesztywnienie) stawu jeśli ukłucie nastąpiło w jego okolicę.
    • Rabdomioliza.
    • Utrzymująca się parestezja.
    • Szok anafilaktyczny i/lub choroba posurowicza po podaniu antytoksyny.
    • Jatrogenny bezdech wywołany zbyt wysoką dawką leków uspokajająco-nasennych.
    • Bezdech.
    • Zawał mięśnia sercowego.
    • Szok.
    • Drgawki.
    • Trwałe uszkodzenie nerek, wątroby i innych narządów wewnętrznych.
    • Defibrynacja po ukłuciu przez H. tamulus.
    • Hemoliza po ukłuciu przez H. lepturus.
    • Zapalenie trzustki po ukłuciu przez T. trinitatis.
    • Śmierć.

    Prognoza

    Prognoza zależy od wielu czynników, przede wszystkim od gatunku skorpiona, stanu zdrowia pacjenta czy dostępu do opieki medycznej. Objawy zazwyczaj utrzymują się 10-48 godzin. Jeśli pacjent przeżyje pierwsze, krytyczne kilka godzin bez ciężkich objawów ze strony układu naczyniowo-oddechowego lub nerwowego, prognoza zazwyczaj jest dobra. Również przeżycie pierwszych 24 godzin po ukłuciu znacząco zwiększa szanse przeżycia.
    Ostrożna lub zła prognoza stawiana jest w przypadku pojawienia się objawów systemowych, np. takich jak: zapaść sercowo-naczyniowa, zatrzymanie oddechu, drgawki czy śpiączka. Uzyskanie mniej niż 8 punktów w skali Glasgow czy wystąpienie obrzęku płuc równie źle prognozuje[6].

    Ukłuł mnie skorpion - co robić?!

    1. Złap i zabezpiecz skorpiona.
    2. Uspokój się. Panika może Ci tylko zaszkodzić. Weź kilka głębokich, wolnych oddechów.
    3. Jeśli jesteś alergikiem i/lub ukłuł Cię gatunek powszechnie uważany za niebezpieczny – NATYCHMIAST udaj się do szpitala. Zawiadom kogoś bliskiego; opisz mu jaki gatunek, w które miejsce i o której godzinie Cię ukłuł. W przypadku utraty przytomności, te informacje mogą uratować Ci życie. Jeśli wypadek nastąpił z mniej groźnym gatunkiem, postępuj zgodnie z następnymi krokami.
    4. Zdezynfekuj ranę, zrób to choćby mydłem, lub dobrze opłucz pod bieżącą, chłodną wodą.
    5. Miejsce ukłucia obłóż lodem, najlepiej połóż się utrzymując miejsce ukłucia możliwie nisko (poniżej poziomu serca).
    6. Zażyj podwójną dawkę leków antyhistaminowych, w razie potrzeby zażyj podwójną dawkę silnego leku przeciwbólowego (Ketonal®).
    7. Nie przemęczaj się, obserwuj reakcje swojego ciała. Jeśli pojawi się wysoka gorączka, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, duszność, objawy nerwowe, czy jakiekolwiek niepokojące Cię symptomy, nie zwlekaj – udaj się do szpitala.

    Piśmiennictwo

    • Chippaux JP, Goyffon M. Epidemiology of scorpionism: a global apprasial.Acta Trop. 2010/08;107:71-9.
    • Langley RL, Morrow WE. Deaths resulting from animal attacks in the United States. Wilderness Environ Med. Feb 1997;8(1):8-16.
    • Parma JA, Palladino CM. Scorpion envenomation in Argentina. Arch Argent Pediatr. Apr 2010;108(2):161-7.
    • LoVecchio McBride. Scorpion envenomations in young children in central Arizona. J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41(7):937-40.
    • Bosnak M, Ece A, Yolbas I, Bosnak V, Kaplan M, Gurkan F. Scorpion sting envenomation in children in southeast Turkey. Wilderness Environ Med. Summer 2009;20(2):118-24.
    • Guerra CM, Carvalho LF, Colosimo EA, Freire HB. Analysis of variables related to fatal outcomes of scorpion envenomation in children and adolescents in the state of Minas Gerais, Brazil, from 2001 to 2005. J Pediatr (Rio J). Nov-Dec 2008;84(6):509-15.